送修单位

设备名称

规格型号

仪器编号

故障现象：

                                                科室负责人签字：

送修人：                                       部门负责人签字：（盖章）

联系电话：                                           年    月    日

设备检测结果及建议：

资产与实验室管理处意见：

                                             部门负责人签字：

                                                       年    月    日

分管校长意见：

                                               分管校长签字：

                                                       年    月    日

校长意见：

                                                  校长签字：

                                                       年    月    日